Dell Children's Pediatric Headache Center Intake Form

ACUTE MEDICATIONS (meds you take when you get a headache)

MEDICAMENTOS PARA CASOS AGUDOS (medicamentos que toma cuando le duele la cabeza)

PREVENTATIVE MEDICATIONS (medications you take daily to prevent headaches)

MEDICAMENTOS PREVENTIVOS (medicamentos que toma a diario para prevenir los dolores de cabeza):

Think about your activities over the last four weeks. Please rate how difficult or bothersome doing these activities was for you because of pain.

Piense en sus actividades durante las últimas cuatro semanas. Califique qué tan difícil o molesto fue para usted hacer estas actividades debido al dolor.

1. Consent to Treat

I hereby consent to evaluation, diagnostic procedures, testing, and treatment as directed my physician or his/her designee. I understand that The Texas Child Study Center includes teaching facilities and therefore I may be attended to by students and residents of various disciplines and affiliated with various educational programs. I understand that I may request and receive information on the specific affiliation(s) of any particular healthcare provider I encounter during my care. I understand that this Consent to Treat will be valid for each visit I make to The Texas Child Study Center until revoked by me in writing.

1. Consentimiento para Tratamiento 

Por media de la presente, doy consentimiento para la evaluación, procedimientos diagnósticos, pruebas y tratamientos según lo ordene mi médico o la persona designada por él. Entiendo que el Centro de Estudios Infantiles de Texas incluye instalaciones para la enseñanza, de allí que, puedo ser atendido por estudiantes y residentes de varias disciplinas y afiliados con varios programas educativos. Entiendo que puedo solicitar y recibir información sobra las afiliaciones especifícas de cualquier proveedor de atención de la salud que pueda encontrar durante mi atención.

Entiendo que este consentimiento para recibir tratamiento será válido para cada visita que haga al Centro de Estudio Infantiles de Texas hasta que sea cancelado, por escrito, por mí.

2. Consent to Release Information

I acknowledge that The Texas Child Study Center may release my protected health information as necessary for treatment, payment and health care operations and acknowledge that Seton's Notice of Privacy Practice provides information on how my protected health information may be used and/or disclosed for these purposes. I understand that protected health information pertains to my diagnosis and/or treatment, and includes, but is not limited to, information related to my health history, diagnosis, treatment, prognosis, mental illness (excluding psychotherapy notes), use of alcohol or drugs, prescriptions and laboratory test results, including HIV or the diagnosis of AIDS. I understand that use or disclosure of my protected health information may be necessary before my insurer will pay for the cost of my medical treatment and that if I refuse to consent to this disclosure I may be required to pay the entire cost of medical care provided by The Texas Child Study Center. I acknowledge and consent to allow The Texas Child Study Center to use health information exchange systems to electronically transmit, receive and/or access my medical information, which may include, but is not limited to, treatments, prescriptions, labs, medical and prescription history and other protected health information. I may "opt out" and not have my protected health information disclosed through health information exchange systems by providing the signed Seton "opt-out" form to the practice location where I receive treatment.

2. Consentimiento para divulgar información 

Estoy de acuerdo para que el Centro de Estudios Infantiles de Texas pueda divulgar mi información protegida de salud, según sea necesario para los procesos de tratamiento, pagos y atención de la salud y reconozco que la Notificación de las Practicas Privadas de Seton proporciona información sobre cómo mi información protegida de salud puede ser usada y/o difundida para estos propósitos. Entiendo que la información protegida de salud pertenece de mi diagnóstico, tratamiento, pronostico, salud mental (excluyendo notas de psicoterapia), uso de alcohol o drogas, recetas y resultados de pruebas de laboratorio, incluyendo VIH o el diagnóstico de SIDA.

Comprendo que el uso o la divulgación de mi información médica protegida pueden ser necesarios antes de que mi aseguradora pague el costo de mi tratamiento médico y que si rechazo dar este consentimiento para su divulgación yo puedo ser requerido a pagar el costo total de mi atención médica proporcionada por el Centro de Estudios Infantiles de Texas. 

Estoy de acuerdo y doy consentimiento para permitir que el Centro de Estudios Infantiles de Texas use los sistemas de intercambio de información de salud para transmitir, recibir o accesar mi información médica de manera electrónica, la cual puede incluir pero no está limitada a tratamientos, recetas, exámenes de laboratorio, historia médica o de receras y otra información médican protegida. Puedo "excluirme" y no permitir que se divulgue mi información médica protegida a través de los sistemas de intercambio de información de salud al proporcionar la forma de "exclusion" de Seton ("opt-out" en Inglés) firmada a la institución donde recibo tratamiento. 

3. Assignment of Insurance Benefits/Patient Financial Responsibility

I assign and transfer to The Texas Child Study Center all rights, title and interest in payments from third-party payors, including but not limited to, health plans, health insurers, Personal Injury Protection (PIP)/Uninsured Motorist/Under Insured Motorist (UIM/UM), auto or homeowner's insurance. I understand that it is my responsibility to know my insurance benefits and whether or not the services I receive are a covered benefit. I understand and agree that I will be responsible for any deductible, co-pay or balance due that The Texas Child Study Center are unable to collect from my third-party payor for whatever reason. If my account becomes delinquent and it is necessary for the account to be referred to attorneys' or collection agencies, or lawsuit filed, I agree to pay all patient charges, reasonable attorney's fees and collection expenses. 

3. Asignación de beneficios de seguro/responsabilidad financiera del paciente

Asigno y transfiero al Centro de Estudios Infantiles de Texas (Texas Child Study Center) todos los derechos, títulos e interés en los pagos provenientes de terceros responsables de pagos, inculyendo pero sin limitarse a planes de salud, seguros médicos, protección de lesiones personales/automovilista sin seguro/ automovilista con poco seguro, seguro de auto o de propietario de casa. Entiendo que es mi responsabilidad saber sobre mis beneficios del seguro y hasta dónde o no los servicios que recibo son parte de un beneficio cubierto. Entiendo y estoy de ecuerdo que seré responsable de cualquier deductible, co-pago o saldo que, por cualquier razón, el Centro de Estudios Infantiles de Texas (Texas Child Study Center) no pueda recabar de mis terceros responsables de pagos. Si mi cuenta se vuevle delincuente y es necesario que la cuenta sea referida a un abogado, una agencia de colección o se entabla una demanda, estoy de acuerdo en pagar todos los cargos al paciente, los honorarios razonables de abogados y los gastos por cobros. 

4. Medicare/Medicaid/Insurance Benefits

If l am eligible for health care benefits under any federal or state program, including, but not limited to Medicare or Medicaid, I certify that the information given by me in applying for payment under any such programs is correct. I authorize any holder of medical or other information about me to release to the Social Security Administration or Contractors any information needed for any federal or state program related claims. I request that payment or authorized benefits be made to The Texas Child Study Center on my behalf. I understand that I am :financially responsible for any deductible, co-pay or balance due under these programs. 

4. Medicare/Medicaid/Benficios del seguro 

Si soy elegible para los beneficios de atención de la salud bajo cualquier programa estatal o federal, inclyendo pero no limitado a Medicare o Medicaid, certifico que es correcta la información proporcionada por mí, en aplicar para el pago bajo cualquiera de tales programas. Autorizo a cualquier poseedor de información médica o cualquier otra información acerca de mí, a proporcionar a la Administración del Seguro Social o contratistas, cualquier información necesaria para cobrar los reembolsos relacionados con cualquier programa estatal o federal. Yo solicito que el pago o los beneficios autorizados sean hechos, en mi representación, el Centro de Estudios Infantiles de Texas (Texas Child Study Center). Entiendo que soy financieramente responsable por cualquier deducible, co-pago o saldo que se deba bajo estos programas.

5. Lab/X-ray/Diagnostic Services

I understand that I may receive a separate bill ifmy medical care includes lab, x-ray, or diagnostic services that are not provided by The Texas Child Study Center or its employees. I also understand that I am financially responsible for any deductible, co-pay or balance due for these services if they are not reimbursed by my third-party payer for whatever reason. 

6. Consent to Photograph/Digital Imaging

I consent to photographs/digital images for treatment, and to verify identity for payment purposes. I understand that the Seton Healthcare Family will retain the ownership rights to these photographs/digital images, but that I will be allowed access to view them or obtain copies. 

6. Consentimiento para fotografía/Imagen digital

Yo doy consentimiento para fotografías/imágenes digitales para tratamiento y para verificar la identidad con el propósito de pagos. Entiendo que el Centro de Estudios Infantiles de Texas (Texas Child Study Center) retendrá la propiedad de los derechos de estas fotografías/imágenes digitales, pero que tendré permitido el acceso para verlas u obtender copias.

7. Accidental Exposure of Health Care Worker

I understand that Texas Law provides and I give consent that in the event a healthcare worker is exposed to my blood or body fluids, my blood may be tested for the HN antibody and other communicable diseases at no cost to me. 

7. Exposición accidental de un empleado de atención de la salud

Yo entiendo que la Ley de Texas estipula, y doy consentimiento, que en caso de que un empleado de atención de la salud se exponga a mi sangre o fluidos corporales, a que mi sangre sea examinada para los anticuerpos del VIH y otras enfermedades transmisibles sin costo para mí.

8. Notice of Privacy Practice

I acknowledge receipt of the ''Notice of Privacy Practices" from The Texas Child Study Center. 

Please download the attached file below to see and download a copy of the "Notice of Privacy Practices."

8. Notificación de Prácticas Privadas 

Admito el recibir la "Notificación de Practicas Privadas" de parte del Centro de Estudios Infantiles de Texas (Texas Child Study Center).